Abusos nos planos de saúde

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Somente no Estado de São Paulo, em 2019, foram 13.623 decisões da segunda instância do TJ-SP contra práticas abusivas dos planos privados de saúde

No Brasil, cerca de 47 milhões de pessoas possuem convênio médico, o que representa quase 24,2% da população, segundo estimativa feita em janeiro deste ano, pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Porém, em determinadas situações, o brasileiro enfrenta problemas com a operadora do serviço, a começar pelos polêmicos reajustes de valores.

Desde que a ANS foi criada (lei nº 9.961/2000), é uma das suas atribuições aprovar os índices de reajustes das mensalidades dos convênios individuais e familiares, e, no ano passado, a agência autorizou uma nova regra para o aumento das mensalidades destas categorias em até 7,35% para os contratos que fazem aniversário no período de maio de 2019 a abril de 2020. “Os reajustes ocorrem a cada 12 meses, a partir da data de contratação; e por faixa etária, na lógica de que quanto mais idosa a pessoa se torna, maior será a necessidade dela em fazer uso dos serviços oferecidos pelo plano, justificando os valores mais elevados”, explica a advogada Christiane Faturi Angelo, da Faturi Angelo & Afonso – Advocacia e Consultoria.

Principais práticas abusivas

Reajuste por faixa etária

– O valor da última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária (0 a 18 anos); a variação de preços acumulada entre a sétima (44 a 48 anos) e a décima (59 anos ou mais) faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira (0 a 18 anos) e a sétima (44 a 48 anos) faixas.

Limitação do tempo de internação

– É direito do paciente permanecer internado pelo tempo que os médicos recomendarem. Sendo assim, a operadora do plano não pode impor um prazo limite para essa internação.

Negativa de tratamentos e procedimentos

– Diversas vezes, os planos de saúde se negam a cobrir home-care, quimioterapia, material importado para uso cirúrgico, cirurgia bariátrica ou alguns exames (tidos como muito caros). Ainda que não estejam previstos no rol da ANS, a maioria das decisões judiciais recentes é no sentido de ser um dever da operadora de saúde assegurá-los integralmente.

Processos

Segundo um levantamento feito pelo Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde, da Faculdade de Medicina da USP (Universidade de São Paulo) no TJ-SP, a capital paulista concentra mais da metade dos processos envolvendo planos de saúde do Estado. Em 2019, foram 13.623 decisões da segunda instância do TJ-SP – Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.

Antes de entrar com uma ação, a Dra. Christiane orienta que é preciso, em posse do contrato, verificar as cláusulas quanto ao índice de reajuste por faixa etária descrito no plano contratado; em caso de dúvidas, pode pedir por escrito, explicações da operadora que justifiquem o aumento e, se ainda não for esclarecido, é possível realizar uma denúncia junto à ANS. “Caso não seja resolvido, o último passo é recorrer à Justiça contra a operadora sob a orientação de um advogado especializado”.

Fique por dentro

As regras de reajuste por variação de faixa etária são as mesmas para os planos de saúde individuais/familiares ou planos coletivos. As faixas etárias para correção variam conforme a data de contratação do plano e os percentuais de variação precisam estar expressos no contrato.


Data da contratação do plano de saúde
Faixas etárias para aplicação de reajuste Observações
Até 2 de janeiro de 1999 Deve seguir o que estiver escrito no contrato
Entre 2 de janeiro de 1999 e 1º de janeiro de 2004 0 a 17 anos
18 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 69 anos
70 anos ou mais
A Consu 06/98 determina que o preço da última faixa (70 anos ou mais) poderá ser, no máximo, seis vezes maior que o preço da faixa inicial (0 a 17 anos).

Consumidores com mais de 60 anos e que participem do contrato há mais de 10 anos não podem sofrer a variação por mudança de faixa etária.
Após 1 de janeiro de 2004
(vigência do Estatuto do Idoso)
0 a 18 anos
19 a 23 anos
24 a 28 anos
29 a 33 anos
34 a 38 anos
39 a 43 anos
44 a 48 anos
49 a 53 anos
54 a 58 anos
59 anos ou mais
A Resolução Normativa (RN nº 63), publicada pela ANS em dezembro de 2003, determina, que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18).

A Resolução determina, também, que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

Informações sobre a fonte especialista:

Nome: Christiane Faturi Angelo Afonso

Profissão: advogada

Mini-currículo: Sócia-diretora e advogada do escritório Faturi Angelo & Afonso – Advocacia e Consultoria.

Possui larga experiência no patrocínio de demandas judiciais e extrajudiciais em diversas áreas do Direito, com atuação profissional na área há mais de 19 anos.

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